Водитель категории В

Описание







ООО ЧАЗ «Заводы Поволжья-Вахта»
426000, г.Ижевск,ул.Родниковая, д.72/1 оф.2, тел. (3412)938-809, факс (3412) 908-356,
www.zrvahta.ru, e-mail: zrv2011@mail.ru

НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинский осмотр

Вид медицинского осмотра (предварительный/периодический) (нужное подчеркнуть)

Направляется Дурбайлов Игорь Павлович

Пол ___М__ Дата рождения ____________

Регион работы: ___ Приморский край_____

Профессия, должность: ___Слесарь МСР _________

Класс условий труда на рабочем месте : 2 допустимый; 3.1 вредный; 3.2 вредный (нужное подчеркнуть).

Вредные и (или) опасные производственные факторы и работы:
№ Наименование вредного и (или) опасного производственного фактора или вида работ в соответствии с № фактора по Приказу Минздравсоцразвития
утвержденным контингентом работников №302н от 12.04.2011 г.
1 Работы, выполняемые непосредственно на  Приложение 2 п. 10
механическом оборудовании, имеющем открытые 
 движущиеся (вращающиеся) элементы конструкции 
 (токарные, фрезерные и другие станки, штамповочные 
 прессы и др.)

1. Психиатр_______________________________________________________________________________
2. Нарколог_______________________________________________________________________________
3. Дерматолог_____________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________________
7._______________________________________________________________________________________
8. Заключение терапевта (годен/ не годен для работы вахтовым методом, за исключением районов Крайнего Севера) __________________________________________________________________
В случае наличия противопоказаний для работы по вышеуказанной профессии рекомендована работа по профессии_______________________________________________________________












Убедительная просьба оригинал данного бланка медосмотра не оставлять в лечебных учреждениях, т.к. его наличие является необходимым при трудоустройстве. При необходимости, для лечебного учреждения снимается копия данного бланка или распечатывается 2й экземпляр.